Urgencias: nunca hay tiempo para pensar el caso. José Ramón Ubieto (Barcelona)

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¿Cómo ocuparse de eso tan importante como es pensar los casos, analizarlos, discutirlos, construirlos, en suma, si debemos estar pendientes de lo urgente? La realidad de muchos equipos asistenciales es que ese espacio de construcción del caso, o bien no existe o sí está previsto, acaba devorado por la contingencia de las urgencias que siempre se imponen como un imponderable que modifica los planes previstos.

¿Se trata de contingencias, acontecimientos puntuales que podrían no suceder? O más bien, vista su repetición ¿deberíamos pensarlos como fenómeno necesario (algo que no podría no suceder) en la lógica institucional de muchos servicios? Su insistencia debe hacernos considerarlas como algo que toca lo esencial de esa lógica.

Las urgencias son, pues, un nombre del real de la institución, de aquello que la funda: la locura, la marginación social, el fracaso escolar. La institución misma es ya una respuesta para acotar ese real, para contenerlo y cernirlo. Los mecanismos institucionales, su estructura, procesos y rituales constituyen un instrumento para velar ese real y la urgencia no hace sino visibilizarlo, muestra el límite de ese semblante que no alcanza, del todo, a reducir el real al tratamiento por lo simbólico (palabra, organización, representación).

La urgencia es lo que se sale del plan acordado e irrumpe y ordena la intervención. La cuestión es cómo tratarlas sin que ese modo de hacer se convierta en la única orientación del servicio. ¿Cómo hacer compatible la urgencia con el trabajo de construcción del caso?, ¿cómo acompasar el tiempo del plan con lo atemporal de la urgencia?

En la intervención constatamos cómo las urgencias son siempre “urgencias subjetivas” -en tanto les suponemos un sujeto y no sólo la manifestación de una necesidad- y hay, por eso, tantas como sujetos. Lacan (1) se refería a la urgencia como lo imposible de soportar para un sujeto apremiado, que no tiene a su disposición el tiempo y cuya fenomenología clínica es variada pero reducible a dos fenómenos clínicos precisos, que no engañan: la certeza y la angustia.

La certeza situada en su costado más enigmático, de tipo delirante (fenómenos de significación personal, de xenopatía, o en el cuerpo o en el pensamiento) o en fenómenos predelirantes en los que el sujeto se desborda por la emergencia de signos que le inquietan en su vínculo al Otro. Algo que hasta entonces permanecía velado se revela como insoportable en la relación de pareja o en la dinámica familiar y se le impone al sujeto con un carácter imperativo. Debe hacer algo con eso.

La angustia, como acontecimiento traumático y sus versiones (pánico, vértigo) que presentifican la pérdida de la topografía imaginaria, de esas coordenadas imaginarias en las que el sujeto se ubica. En esa coyuntura, al sujeto se le presentifica el enigma del deseo del Otro; él no sabe entonces bien que lugar ocupa para ese otro. Alguien, por ejemplo, que es dejado bruscamente por su partenaire y que no encuentra palabras para situarse en ese nuevo lugar, extraño, que ocupa: ¿es un objeto de rechazo, un tormento?

La lógica misma de la urgencia -si la tomamos en esa dimensión subjetiva- determina el lugar del otro como el del acogimiento. En la urgencia encontramos el desamparo (Hilflosigkeit) y el apremio (Beanspruchung) indicados por Freud (2) : “Un cambio puede producirse, que permitirá resolver este apremio de vida cuando gracias a los cuidados del otro, tenga lugar la experiencia de satisfacción que anula el estimulo interno…”

En toda urgencia podemos localizar un punto de ruptura del discurso del sujeto, a partir del cual él queda desalojado y no se puede producir una representación para simbolizar un acontecimiento que es del orden de lo traumático: un real que irrumpe. El sujeto queda solo, indefenso en la desesperación. Es un momento de crisis aguda donde no hay demanda sino un desborde de angustia que en muchos casos puede llevar al pasaje al acto.

No podemos pues no responder a ella. Hay que ayudar a ese sujeto a obtener un efecto subjetivo, ya sea en él mismo, en su entorno o entre ambos. Localizar esa angustia y reintroducir ese significante singular, ese “detalle”, con el cual el sujeto puede volver a presentarse ante el Otro. Todo eso requiere de la pausa para introducir el tiempo en la urgencia, en sí misma eterna, como un colapso temporal y una inmediatez que conmina al profesional a responder rápidamente.

Pero sobre todo, lo que necesitamos es una orientación colectiva sobre las coordenadas principales del caso, sobre aquello que constituye la “ley” misma de esa situación, lo que se repite e insiste. Sólo sabiendo de qué se trata podremos calcular la respuesta y sus consecuencias.

Si las urgencias son pues ineliminables del trabajo en la institución, la cuestión es entonces cómo introducir la construcción del caso no como algo que se opone a ellas, sino como un tratamiento eficaz de la urgencia en la vía de proporcionar una orientación eficaz para atenderlas. De lo contrario, somos llevados por el imperativo de la urgencia sin brújula alguna.

Notas:
1-. Lacan, J.: Televisión. En Psicoanálisis. Radiofonía y Televisión. Ed. Anagrama. Barcelona, 1977

2-. Freud, S. Proyecto de una psicología para neurólogos en Obras Completas Tomo 1 pg, 229. Ed. Biblioteca Nueva. Madrid, 1973

2 thoughts on “Urgencias: nunca hay tiempo para pensar el caso. José Ramón Ubieto (Barcelona)”

  1. Liliana Bastidas Martínez Dice:

    Muy buen día. Trabajo como psicóloga en una unidad renal y me interesa mucho el tema de las urgencias subjetivas pues con frecuencia atiendo pacientes que enfrentados al diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal o al procedimiento quirúrgico para la inserción de catéteres o al solo hecho de pensar en llevar una manguera “para siempre”, como decía una paciente, o un objeto producto de la ciencia han manifestado pánico, seguido en algunos casos por el ascenso de tensión arterial. He sido llamada, en algunas oportunidades a sala de procedimientos menores para atender allí algunos casos que no pueden esperar en términos de la urgencia médica y tengo unos breves minutos antes de iniciar el procedimiento o en otros casos he visto la viabilidad de ampliar un poco el tiempo antes del procedimiento quirúrgico. La orientación de alojar al sujeto e irrumpir con su temporalidad ha sido fundamental para iniciar, continuar o desistir del tratamiento dando lugar al sujeto.
    Recuerdo el caso de una mujer de 18 años que llegó acompañada de su madre. La mujer con apariencia infantil firmó el consentimiento sin querer saber, es decir, en ausencia de sujeto, ma bien movida por su madre a quien el personal médico explicaba todo considerando a la joven como una menor, inexistente como sujeto. En sala de procedimientos menores, la joven entró en pánico y en ese momento se llamó a la psicóloga. Después de casi 30 minutos y tan solo después de mencionar su nombre empieza a hablar acerca de esto, sin embargo desistió del tratamiento por “la incomodidad de llevar eso en su cuello” porque en su vida no ha tolerado la “incomodidad”, “incluso dejó un trabajo por esa “incomodidad”, “no soportaba dormir fuera de su cama”, no se si fue una certeza, y no se si jugó en este caso un papel importante el equipo médico pues interrumpió, primero en sala de procedimientos y después, el nefrólogo irrumpió en el consultorio, y desde el inico hasta el final culpabilizó a la madre quien demandaba con prisa a su hija no temer y someterse al procedimiento. Esto útlimo lo menciono pues leo un aparte en el artículo en el que se escribe a la letra: “Hay que ayudar a ese sujeto a obtener un efecto subjetivo, ya sea en él mismo, [y acentúo] en su entorno o entre ambos”. Quiero preguntarle a qué hace referencia con “un efecto subjetivo… en su entorno o entre ambos”. Muchas gracias por su atención, en espera de su respuesta, liliana Bastidas.

  2. Liliana Bastidas Martínez Dice:

    Muy buen día. Trabajo como psicóloga en una unidad renal y me interesa mucho el tema de las urgencias subjetivas pues con frecuencia atiendo pacientes que enfrentados al diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal o al procedimiento quirúrgico para la inserción de catéteres o al solo hecho de pensar en llevar una manguera “para siempre”, como decía una paciente, o un objeto producto de la ciencia han manifestado pánico, seguido en algunos casos por el ascenso de tensión arterial. He sido llamada, en algunas oportunidades a sala de procedimientos menores para atender allí algunos casos que no pueden esperar en términos de la urgencia médica y tengo unos breves minutos antes de iniciar el procedimiento o en otros casos he visto la viabilidad de ampliar un poco el tiempo antes del procedimiento quirúrgico. La orientación de alojar al sujeto e irrumpir con su temporalidad ha sido fundamental para iniciar, continuar o desistir del tratamiento dando lugar al sujeto.
    Recuerdo el caso de una mujer de 18 años que llegó acompañada de su madre. La mujer con apariencia infantil firmó el consentimiento sin querer saber, es decir, en ausencia de sujeto, ma bien movida por su madre a quien el personal médico explicaba todo considerando a la joven como una menor, inexistente como sujeto. En sala de procedimientos menores, la joven entró en pánico y en ese momento se llamó a la psicóloga. Después de casi 30 minutos y tan solo después de mencionar su nombre empieza a hablar acerca de esto, sin embargo desistió del tratamiento por “la incomodidad de llevar eso en su cuello” porque en su vida no ha tolerado la “incomodidad”, “incluso dejó un trabajo por esa “incomodidad”, “no soportaba dormir fuera de su cama”, no se si fue una certeza, y no se si jugó en este caso un papel importante el equipo médico pues interrumpió, primero en sala de procedimientos y después, el nefrólogo irrumpió en el consultorio, y desde el inico hasta el final culpabilizó a la madre quien demandaba con prisa a su hija no temer y someterse al procedimiento. Esto útlimo lo menciono pues leo un aparte en el artículo en el que se escribe a la letra: “Hay que ayudar a ese sujeto a obtener un efecto subjetivo, ya sea en él mismo, [y acentúo] en su entorno o entre ambos”. Quiero preguntarle a qué hace referencia con “un efecto subjetivo… en su entorno o entre ambos”. Muchas gracias por su atención, en espera de su respuesta, liliana Bastidas.

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